近日,一位86岁女性患者,因剑突下疼痛2天多就诊我院。急诊科怀疑患者食管破裂,急查CT后收住我院胸心外科。

患者年龄大,发病已有2天,且合并肺部感染。目前,据统计食管破裂发病距有效治疗时间24h、24~48h、72h和>96h的病死率分别为25%、65%、85%和100%。治疗上如何抉择,家属犹豫不决。

经全面评估,我院胸心外科关军主任医师考虑患者食管破裂后污染尚未进入胸腔,平素体质尚可,无糖尿病、高血压等,有耐受手术的条件;而此时患者体温有升高,血常规白细胞高,合并肺部感染,若不积极处理,进一步加重感染性休克就会失去挽救时机。

经与家属充分解释沟通后,即送手术室,给予胸腔镜下手术。术中探查情况与术前一致,食物残渣局限于纵隔胸膜内,未进入胸腔,食管全层纵行破裂,约10cm,肌层质脆尚可缝合。

关军主任医师团队耐心给予患者反复冲洗,清除坏死组织,一期缝合食管破口,并留置多处引流管。患者术中经过顺利,术后给予支气管镜吸痰,食管床反复冲洗引流,及营养、抗感染等综合处理。数次复查胃镜最终提示瘘口完全愈合。但因患者合并贲门腺癌致经口进流质梗阻,目前仍留置营养管,并给予药物抗肿瘤。患者出院后返院复查,告诉经口进少量流质可,梗阻感较前已减轻。

食管破裂治疗成功重点在于能否早期诊断并选择适合的治疗方法。对于治疗,选择保守还是手术,传统观点不尽统一:保守治疗适用于食管破口小,估计可自愈者;手术治疗则根据情况采取一期缝合,或是一期旷置择期手术切除等方式。我院胸心外科医生根据经验,结合患者的一般情况,发病的时间,食管破裂情况,感染的范围和程度来决定相应手术方式。此例患者年龄大,破裂时间超过48小时,合并肺部感染,风险大,由于患者及家属的信任,经过积极治疗脱离危险并康复。